Il/la sottoscritto/a ……………………………………., in servizio presso codesta/o Scuola Media/Liceo…………/Istituto, in qualitą di insegnante a tempo indeterminato/determinato di …………………………………………………., chiede alla S.V. la concessione di un permesso per motivi di famiglia/di salute/personale di gg. .… a decorrere dal …. al …..… .
Allega
alla presente certificato …………. .
Cittą ………………….……., data ……………
Il/la sottoscritto/a